성공회대학교 학생상담센터 상담/검사 신청서

신청일:	년	월	일

이 름			생년월일				년				월	일		(만 세)		성 별
소 속	학부				전공						학년	학기		학 번
동아리			휴학여부				회	기간:						휴학사유
현주소										휴대폰 번호
										E-mail
병 역	현역 ․ 공익 ․ 면제 ․ 미필									종교
재수여부										입학경위				정시,․ 수시,․ 특례,,․ 편입,․ 기타
상담/검사경험		O / X	검사 종류:
			상담 기간:										장소:
찾아온 경위		□ 자진		□ 홍보물					□ 친구소개			□ 가족권유			□ 교수권유			□ 기타
프로그램 선택		□ 단기상담 (1회)				□ 검사&해석상담 (개인상담 2회 필수)						□ 개인상담 (최대 12회기)					□ 관계 상담 (상담자&커플)
		※ 본 서비스는 재학기간 신청횟수 3회, 총 36회기로 제공에 제한이 있습니다.
SKHUM 마일리지 (재학생만)		※ 마일리지(SKHUM) 지급에 동의하신 분은 아래를 선택해주세요. 단, 마일리지는 학기중(예: 1학기 3월~6월, 2학기 9~12월) 참여자만 해당 □ 단기 개인상담(1~2회): 10점 □ 개인상담(4~12회기): 30점 □ 검사&해석상담(개인상담 2회): 30점
다루고 싶은 주제/이야기		※구체적일수록 상담배정에 도움이 됩니다.

[가족 관계]

관계	나이	직업	학력	동거여부	친밀도(5점 만점)
					5	4	3	2	1
				O / X	5	4	3	2	1
				O / X	5	4	3	2	1
				O / X	5	4	3	2	1
				O / X	5	4	3	2	1

[원하는 상담시간 체크!]

★★★확인해주세요

※ 상담은 1회, 50분, 정시에 시작해서 50분에 끝납니다. 단, 관계상담은 90분이 기본입니다.

※ 요일별 출근하는 상담자가 다릅니다. 상담 배정 후 요일을 변경하면, 상담자가 달라지므로 신청 시 유의해주세요.

※ 현재 모든 요일/시간에 상담이 진행중이므로, 최대한 많은 요일/시간을 선택해주셔야 배정이 빠릅니다.

※ 운영시간: [학기중] 월~금 9시~17시(점심 12~13시)  [방학] 월~목 9시~17시(점심 12~13시30분)

요일 시간	월	화	수	목	금	관계 상담
9시						□9:00~10:30
10시						□10:00~11:30
11시
1시						□13:00~14:30
2시						□14:00~15:30
3시						□15:00~16:30
4시

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년	월	일
성 명:		(인)